>Allianz pojišťovna>Penzijní fond>Allianz Direct>Tiskové centrum>Kariéra> English version

Vyhledejte si nejbližšího pojišťovacího poradce

Vaše adresa:

Hledat

 

 


Doporučit stránkuTisk stránky

OZNÁMENÍ ŠKODNÉ UDÁLOSTI

Oznámení škodné události – zavazadla, odpovědnost za škodu
Pole označená * jsou pole povinná pro odeslání formuláře.
Číslo pojistné smlouvy:
Příjmení a jméno pojištěného: *
Datum narození: *
Rodné číslo: *
Povolání:
Adresa: *
PSČ: *
Telefon domů:
Telefon do zaměstnání:
Příjmení a jméno poškozeného:
Datum narození:
Rodné číslo:
Bydliště poškozeného:
Povolání:
Telefon domů:
Telefon do zaměstnání:
Datum a hodina vzniku škody: *
Místo: *
Země: *
Kdo škodu způsobil? (jméno, příjmení, adresa, datum nar.): *
Hlášeno policii: *
Ano Ne
uveďte adresu:
číslo spisu:
Informace o cestě:
Země pobytu:
Cestovní kancelář:
Účel cesty:
Doprava:
Pobyt od-do:
Příčina vzniku pojistné události: *
Stala se škoda při sportu? *
Ano Ne
Při jakém sportu se stala škoda? *
Jste registrovaný sportovec? *
Ano Ne
Ve kterém sportu? *
Stala se škoda při soutěži? *
Ano Ne
Stručný popis průběhu škody: *
Jména a adresy svědků:
Vyplňte pouze při škodě na věcech z pojištění zavazadel i odpovědnosti, poškozené věci uschovejte jako důkaz pro likvidátora:
Kusů Stručný popis věci Stav Vlastník Datum pořízení Pořiz. cena Výše škody
1. Z
P
O
2. Z
P
O
3. Z
P
O
4. Z
P
O
5. Z
P
O
(Zničena/Poškozena/Odcizena)
Předpokládaná výše škody: *
Je možná oprava poškozených věcí? Ano Ne
Kterých:
Byly věci před vznikem PÚ poškozeny? Ano Ne
S kým si může likvidátor smluvit termín schůzky?
Jméno, adresa, telefon:
Byly zjištěny stopy násilí? * Ano Ne
Jaké:
Bylo proti pojištěnému použito násilí? Ano Ne
Jaké:
Vyplňte pouze v případě odpovědnosti za škodu:
Žijete s poškozenou osobou ve stejné domácnosti? Ano Ne
Je mezi Vámi nebo spolupojištěným a poškozenou osobou:
příbuzenský vztah Ano Ne Jaký:
smluvní vztah Ano Ne Jaký:
Přichází v úvahu vina či spoluzavinění poškozené osoby? Ano Ne Jaká:
Byl vůči Vám uplatněn nárok na náhradu škody? Ano Ne
 kdy:
Ústně Písemně (přiložte)
Je výše požadované náhrady škody odpovídající? Ano Ne
pokud ne, proč:
Uhradil jste poškozené osobě nějakou částku? Ano Ne
kolik
Škody na zdraví
Jak došlo ke zranění?
Který lékař nebo zdravot. zařízení poskytlo pomoc?
Máte sjednáno jiné pojištění poskytující pojistnou ochranu proti Vámi uvedené škodě? Ano Ne
Uplatňujete u tohoto pojistitele náhradu škody? Ano Ne
Název a adresa pojišťovny:
Typ a číslo pojistné smlouvy:
Jak jste se snažil škodě zabránit?
Pojistné plnění poukažte:
Na jméno a adresu v ČR:
Na korunový účet:
Kód banky:
Specifický symbol účtu:
Zahraničnímu partnerovi * Ano Ne
Číslo účtu v mez. formátu IBAN:
Celou adresu a název banky:
Váš e-mail: *
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto oznámení jsem uvedl/a úplně a pravdivě a že jsem si vědom/a důsledků nepravdivých nebo neúplných údajů. Souhlasím s tím, aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj fyzický i psychický zdravotní stav u všech lékařů a zdravotníckých zařízení, u kterých jsem se léčil/a, léčím nebo se budu léčit. Tento souhlas uděluji za účelem vyřizování škodních událostí s tím, že zmocňuji lékaře a zdravotnická zařízení k vyhotovení lékařských zpráv, provedení výpisu ze zdravotnické dokumentace nebo k jejímu zapůjčení pojistiteli, a proto zprošťuji povinnosti mlčenlivosti dotazované lékaře a pracovníky zdravotnických zařízení. Souhlasím též s tím, aby si pojistitel vyžádal i jiné informace nezbytné ke stanovení rozsahu pojistného plnění (od policie, soudu apod.). Beru na vědomí, že pojistitel je z hlediska zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění, správcem a zpracovatelem osobních údajů, včetně osobních údajů o mém zdravotním stavu. Souhlasím s tím, aby pojistitel tyto údaje o zdravotním stavu zpracovával po celou dobu trvání nároků z tohoto pojištění.
Upozornění: Veškerou korespondenci, originály účtů, policejní nebo jiný protokol o vzniklé škodě a další důležité doklady týkající se této škodné události postupte ve vlastním zájmu ihned Allianz pojišťovně, a. s. V případě potřeby doplňujících informací budete kontaktováni Allianz pojišťovnou, a. s.



Doporučit stránkuTisk stránky