| |
Číslo pojistné smlouvy: |
|
| |
Název firmy: |
|
| |
IČO: (popř. rodné čislo) |
|
| |
Sídlo: |
|
| |
Kontaktní osoba:
(osoba pověřená jednáním s pojišťovnou) |
|
| |
Telefon: |
|
| |
Datum vzniku škody: |
. |
| |
Místo vzniku škody: |
|
| |
Příčina škody: |
|
| |
Stručný popis škody: |
|
| |
Předpokládaná výše škody:
(Vámi stanovený hrubý odhad,
sloužící pouze pro orientaci pojišťovny o výši škody) |
|
| |
Přerušení provozu:
(vyplňte pouze v případě, že je pojištěno) |
|
| |
Plnění poukázat na adresu: |
|
| |
Účet: (číslo účtu) |
|
| |
Vypracoval: |
|
| |
Datum: |
. |
|
|
|
| |
Tučně označené položky je nutno vyplnit.
|
