| |
Číslo pojistné smlouvy: |
|
| |
Název firmy: |
|
| |
IČO: (popř. rodné čislo) |
|
| |
Sídlo: |
|
| |
Kontaktní osoba:
(osoba pověřená jednáním s pojišťovnou) |
|
| |
Telefon: |
|
| |
Datum vzniku škody: |
. |
| |
Místo vzniku škody: |
|
| |
Krátký popis škodné události: |
|
| |
Poškozené věci: (název/typ) |
|
| |
Výrobní číslo: |
|
| |
Přerušení provozu:
(pokud je sjednáno) |
|
| |
Doba mimo provoz ve dnech: |
|
| |
Předpokládané znovuuvedení do provozu: |
. |
| |
Předpokládaná výše škody:
(Vámi stanovený hrubý odhad,
sloužící pouze pro orientaci pojišťovny o výši škody) |
|
| |
Poškozená stavba/zařízení: (dodavatel,výrobce) |
|
| |
Předpokládaná výše škody: (Vámi stanovený hrubý odhad, sloužící pouze pro orientaci pojišťovny o výši škody) |
|
| |
Plnění poukázat na adresu: |
|
| |
Účet: (číslo účtu) |
|
| |
Vypracoval: |
|
| |
Datum: |
. |
|
|
|
| |
Tučně označené položky je nutno vyplnit.
|
841 170 000
