Tento formulář slouží k oznámení trvalých následků úrazu. Při jeho vyplňování se laskavě řiďte pokyny, uvedenými na přední straně formuláře, zejména bychom chtěli zdůraznit nutnost ustálení zdravotního stavu. V případě, že by nedocházelo k ustálení zdravotního stavu do tří let po úrazu, zašlete vyplněný formulář na konci této doby, tzn. ve třech letech od vzniku úrazu.

Druhou stranu formuláře vyplní váš ošetřující lékař (odborný nebo praktický) a popíše, v čem trvalé následky úrazu spočívají.