Registrace škody z odpovědnosti pro právnické osoby

Formulář úspěšně odeslán.

Omluvte nás prosím, momentálně nejsme schopni zpracovat Váš požadavek.

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

A verification E-Mail was sent to the following E-Mail addresses:

Kindly check the corresponding inbox for a verification E-Mail and verify it.

Warning - Please add an email field in the form to proceed without any errors

Warning - The page URL seems to be incorrect. Kindly check the URL and try again.

Warning - We are unable to send an OTP to your Email address. Please contact our customer service.

(pouze pro škody s jedním poškozeným - pro dalšího poškozeného vyplňte nový formulář)

Kdo škodu hlásí? Prosím uveďte své kontaktní údaje.

Jméno

Chyba Toto pole je povinné!

Příjmení

Chyba Toto pole je povinné!

Název firmy

E-mail

Chyba Neplatný údaj

Chyba Toto pole je povinné!

Mobilní telefon

Chyba Toto pole je povinné!

Získatelské číslo (pokud jste obchodní zástupce/makléř)

Smlouva. Prosíme uveďte informace o smlouvě.

Číslo smlouvy

Chyba Toto pole je povinné!

RČ / IČ pojistníka

Chyba Toto pole je povinné!

Zadaná hodnota je ve špatném formátu, prosím zkontrolujte.

Jméno

Příjmení

Název firmy

Kde a jak se škoda stala?

Datum vzniku škody

Chyba Toto pole je povinné!

Místo vzniku škody

Stát

Chyba Toto pole je povinné!

PSČ

Chyba Toto pole je povinné!

Obec

Chyba Toto pole je povinné!

Ulice

Chyba Toto pole je povinné!

Č.p./Č.o.

Chyba Toto pole je povinné!

Zadejte správný formát

Upřesnění místa škody

Detaily o škodě

Popište, jak ke škodě došlo

Chyba Toto pole je povinné!

Popište, co bylo poškozeno (např. střecha, dveře, podlaha, zahradní vybavení, elektronika, oblečení, a jiné)

Výše újmy / Měna

Chyba Toto pole je povinné!

Jde o škodu vyplývající z odpovědnosti silničního dopravce?

Chyba Toto pole je povinné!

Jaká škoda vznikla?

Na majetku

Chyba Toto pole je povinné!

Na vozidle

Chyba Toto pole je povinné!

Na zdraví

Chyba Toto pole je povinné!

Typ škody na zdraví (vyplňte, jen je-li škoda na zdraví)

Vozidlo (vyplňte, jen je-li škoda na vozidle)

SZP / RZ

Výrobce vozidla

Údaje o poškozeném

Jméno

Chyba Toto pole je povinné!

Příjmení

Chyba Toto pole je povinné!

Název firmy

RČ / IČ

Chyba Toto pole je povinné!

Zadaná hodnota je ve špatném formátu, prosím zkontrolujte.

PSČ

Chyba Toto pole je povinné!

Obec

Chyba Toto pole je povinné!

Ulice

Chyba Toto pole je povinné!

Č.p./Č.o.

Chyba Toto pole je povinné!

Zadejte správný formát

E-mail

Chyba Neplatný údaj

Chyba Toto pole je povinné!

Mobilní telefon

Chyba Toto pole je povinné!

Číslo je ve špatném formátu

Je poškozený plátce DPH?

Chyba Toto pole je povinné!

Číslo účtu poškozeného

Vlastník účtu

Vkládání dokumentů

Přílohy - max. 10 souborů (DOC, DOCX, GIF, JPEG, JPG, PDF, PNG).
Celková velikost všech příloh - max. 10 MB

Chyba Toto pole je povinné!

Vaše hodnocení pro nás mnoho znamená a pomůže nám zlepšovat zákaznickou zkušenost jak Vaši, tak ostatních zákazníků. Na základě oprávněného zájmu Allianz na zlepšování procesu likvidace si Allianz vyhrazuje právo Vás kontaktovat ohledně Vaší zkušenosti s likvidací škody. Rádi bychom Vás informovali, že Vaše hodnocení může být anonymně zobrazeno na webových stránkách Allianz pojišťovny. Hodnocení obsahující jakékoliv osobní údaje, vulgarismy a texty, které by mohly urážet ostatní, mohou být upraveny. Rádi bychom dodali, že můžete proti výše uvedenému zpracováním osobních údajů kdykoliv podat námitku.

Chyba Toto pole je povinné!

Pro bližší detaily týkající se zpracování údajů pokračujte prosím zde

Warning! Your mobileNumber field is not set up with the right component. Please use Textfield component with phone number validation, in order to avoid any errors when transporting data to Adobe Campaign

Opište text z obrázku. 60 sekund zbývá. Nemůžete rozeznat text?

Enter Label

Chyba Toto pole je povinné!

The form could not be sent due to an error.

Omlouváme se, ale opsaný text z obrázku nesouhlasí. Zkuste to prosím znovu nebo obrázek obnovte.

Warning - This form has 100 fields, which is over the maximum allowed field count: 75. Form submissions will fail if this page is published.

Warning - The technical field name is duplicated in more than one location. This will cause information loss when delivering the form submission. Please remove the duplicated field or rename its field name.

Warning! Please upload a file with the correct file type to proceed.

Najděte poradce v blízkosti

Najděte poradce v blízkosti

Registrace škody z odpovědnosti pro právnické osoby

Kdo škodu hlásí? Prosím uveďte své kontaktní údaje.